post.czČasová osa - zpátky k příběhu
Časovou osou jsme nazvali důkladný (asi hodinový) rozhovor s pacientem, který jsme dříve vedli obvykle v situaci, kdy jemu i lékařům docházela trpělivost a standardní postupy biologické medicíny nezabíraly. Dnes jsou už i somaticky nemocní informovanější o možnostech psychoterapie, a tak jde nejčastěji o rozhovor vstupní při příjmu pacienta a při posuzování indikace k léčbě na našich pracovištích.
Od běžné kvalitní anamnézy, na kterou se ptá somatický lékař, se liší podstatným rozšířením zájmu o psychosociální kontext. Zaměřujeme se na časové údaje jednak o příznacích a jednak o toku životních událostí, kam až pacientova paměť sahá tak, že je to pacient, nikoli my, kdo určuje výběr sdělení. On rozhoduje o tom, co v jeho životě mělo a má jakou váhu, respektujeme jeho míru otevřenosti a jsme srozuměni s tím, že má pacient také právo podle svého některé skutečnosti zamlčovat. Kromě časové linie vývoje samotného pacienta jako jednotlivce sledujeme spolu s ním ještě i posloupnosti příznaků a událostí v co nejširším záběru, vyptáváme se na další osoby důležité v pacientově životě, a tím na ně také upozorňujeme.
Aby bylo možné pochopit, jaký význam má nemoc pro konkrétního člověka, museli jsme začít věnovat pozornost vedle popisu symptomů i situacím a vztahům, ve kterých stoná. Těmi nejbližšími bývají samozřejmě vztahy rodinné, dále partnerské a milenecké, pracovní a přátelské. Museli jsme řadu let pracovat a nořit se do tisíců osudů, než jsme mohli uvěřit dnes už pro nás prosté věci: Patrně neexistuje choroba, která by svým smyslem nezapadala do příběhu člověka. Každá událost má vztah k zjevným a skrytým dějům v jeho mysli a v životě jeho blízkých.[1] Neexistuje událost sama o sobě a neexistuje nemoc sama o sobě. I takové situace, o kterých můžeme s jistou mírou pravděpodobnosti tvrdit, že k nim došlo náhodou, budou svou stopou ovlivňovat více či méně všechno, co se teprve stane, a stanou se neoddělitelnou látkou lidského příběhu, který se vyvíjí přes generace.
Prací s časovou osou jsme byli prakticky vybaveni na setkání s myšlenkami klasiků rodinné terapie, jako byli a jsou členové týmu z Palo Alto v Kalifornii, maďarský rodinný terapeut Boszormernyi-Nagy (Boszormenyi-Nagy, I., Spark, G., 1981) se svým transgeneračním modelem nemocí, Maria Selvini Palazoli a její milánský tým, (Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G. Prata, G., 1981) nebo heidelberský profesor psychiatrie Helm Stierlin, (Stierlin, H., 1978), Murray Bowen a mnoho dalších. (Bowen, M., 1976) U nás jsme se učili především od Petra Boše a Jana Špitze. Zkušenosti předchůdců zase zpětně ovlivňovaly, modifikovaly a prohlubovaly naši práci s časovou osou. V úvodním rozhovoru s pacientem se díky tomu dnes rychleji orientujeme podle „minimálních klíčů“, pohybujeme se v moři nejistého s větší jistotou. Netvrdíme, že víme, jak bude vypadat tok událostí v nejbližším časovém horizontu, pacient a jeho rodina samozřejmě lépe než terapeut vyciťuje směry spodních proudů. Ale nabízíme k tomu rodině efektivní metodiku tázání: „Pohleďte ještě sem a sem, a taky sem, není tam něco pro váš život podstatného, co byste ještě mohli a měli pochopit, aby se vám lépe dařilo?“
V psychosomatické literatuře není myšlenka o významu příběhu pacienta vůbec nijak nová. Snad jako první ji v novověké literatuře přinesl Friedrich z Hardenbergu zvaný Novalis už koncem 18.století. (Danzer, G., 1998 ) Pochopení nemoci jako součásti příběhu člověka oživili znovu psychoanalytici na konci 19. století a ovlivnili medicínu celé první poloviny 20.století. V pracích z dvacátých a třicátých let se běžně setkáváme s hledáním smyslu nemoci v rámci kontextu života nemocného. Německý neurolog Viktor von Weizsäcker usiloval o „vysvobození medicíny ze zajetí technických a čistě přírodovědeckých kategorií“. Také on věřil, že prostředek k tomu nalezl v životní historii. (Weitzsäcker, V., 1951) Analýzou rodinného osudu se zabýval Freudův žák Leopold Szondi, který bývá citován neo-analytiky. (Szondi, L.,1954)
Otevřeně a rázně do novodobé vědy vrací příběh Gregory Bateson: „Co je to příběh, že může spojovat A s B, své součásti? Je to pravda, že to, že části jsou spojeny tímto způsobem, je v základě toho, co znamená být živý? Nabízíme pojem kontextu, pojem pattern skrze čas.“[2] Z poznámky, jíž profesor Neubauer glosuje tento citát, můžeme rozpoznat, o jak velký zásah do zavedených pořádků šlo: „Toto je pohoršením pro tradiční vědu, která se snažila osvobodit od vyprávění“. (Neubauer, Z., Fiala, J., 1986) A jinde dodává: „Příběhy jsou přirozenou látkou našeho vnímání, myšlení, vzpomínání a vědění“. (Neubauer, Z.,1990)
Nikdo z nás neprožívá realitu mimo sebe, ale tak, jak se projevuje v našem vlastním vnitřním světě, jaký má na nás účinek a jak jí můžeme rozumět díky svým schopnostem a díky předchozím zkušenostem se světem. Každý stavíme svůj vlastní příběh a přiřazujeme své vlastní významy tomu, co se nám přihodilo. Události jsou navlečeny nevratně na nit času a zasazeny jsou do širšího příběhu rodu a ten zase do ještě širšího příběhu země a jejích lidí. O smyslu nemoci v osobním příběhu rozhoduje právě a jen ten, jehož mysl jej vytvořila.
Práce s časovou osou umožňuje pacientovi, aby si za naší podpory a pomocí otázek, které usnadňují vybavování, uvědomoval díky i nečekaným asociacím to, co mu bylo skryté. Nejde nám důsledně o volné pacientovo asociování jako v psychoanalýze, rozhovor je poměrně hodně strukturovaný a aktivita terapeuta významná. Jde o to, aby byli oba, pacient i terapeut, zaměřeni na hledání a vyprávění příběhu, jehož autorem je, jak jsme řekli, především pacient. V setkání s terapeutem vzniká jedna z mnoha možných verzí. Konkrétně se ptáme nejprve na posloupnost somatických a psychických příznaků od těch současných ke starším, sestupujeme do minulosti a využíváme tranzových jevů způsobem, který je známý z nedirektivních postupů ericksonovské hypnoterapie. A potom se vyptáváme na další události v životě pacienta a vystupujeme zase v čase zpět do současnosti.
Asi sedmdesátiletá žena s výrazným německým přízvukem přišla pro silné bolesti v kyčlích a stehnech trvající dva roky, ke kterým ortopedům chyběl potřebný nález, aby mohli, jak je dnes běžné, klouby nahradit umělými. Při vyprávění jsme se snadno dostali k začátkům bolestí před dvěma lety. „To mám od té doby, co jsme běhali v Jeseníkách po horách. Proto mě přece rozbolely nohy!“ Kdyby nebyl terapeut pozorný, mohl by se nechat běžným faktem únavy (trvající dva roky?) ukolébat. Ale tím, že se zeptal „A s kým jste tam proboha běhala?“, dověděl se, že se v rodných Jeseníkách tato žena poprvé od války setkala se svými sourozenci, kteří přežili divoký poválečný odsun Němců z rodné vsi. Tatínka jim tehdy Češi zastřelili. Naše pacientka, po válce teprve čtrnáctiletá, byla zrovna ve službě u sedláka ve vedlejší vesnici, proto odsunutá nebyla a zůstala úplně sama bez blízkých v náhle nepřátelské zemi. Odtud se odvíjel dramatický příběh jejího života, jehož tíha se jí celá vybavila, když tak „ běhali po horách“. Nebyla zvyklá si stěžovat nebo plakat. Bolest nohou a únava byly přirozeným vyjádřením duševní bolesti nad celým tím tragickým osudem, nad ztracenými léty.
Nemoc doposud zdánlivě nepochopitelná, je náhle v mysli pacienta zasazena jako chybějící kámen do mozaiky smyslu jeho osudu a člověk ví, jak se má dál zachovat, aby se konflikt, jehož byla nemoc výrazem, začal řešit. Taková uzdravení bývají pokládaná za zázračná: co bylo za zrakem, je nyní na očích. Vzácná nejsou, ale častá také ne.
Mnohem složitější tomu bylo u pacientky asi třicetileté, které se přes dva roky zhoršovaly obtíže v oblasti horních cest dýchacích. Nejdřív ji obtěžovala neprůchodnost nosu, až se špatné dýchání vystupňovalo do stavů, na které začala dostávat léky proti astmatu. Pro podezření na alergii měla dát pryč psa a andulku. Nechtěla se s tím smířit a tak hledala jinou léčbu. O souvislostech svého stonání se situací, ve které se ocitla, neměla ponětí.
Byla starší ze dvou dětí. Když jí bylo dvanáct let, přivedla si matka do bytu 2+1 nového partnera. Bydlela s ním v kuchyni, zatímco otec žil dál v obýváku a děti v dětském pokoji. Napětí bylo tak strašné, že se pacientka nemohla dočkat, až jí bude osmnáct, aby mohla vypadnout z domova. Otec pil a nebyl schopen soka vyhodit. Přesto k němu měla blíž než k matce. Nový matčin partner prý děti nesnášel, pacientka vnímala jen rozkazy a výprasky, nesla těžce, že se jí matka nikdy nezastala. Když se narodila nevlastní sestra, oba muži se v těsném bytě tak zpili a servali, že ještě ráno pacientka uklízela všude po obýváku krev. Pak se vlastní otec konečně odstěhoval. Po nějaké době na ni v konfliktu otčím řval, aby táhla za otcem, když se jí doma nelíbí. Sbalila si věci a chtěla jít, ale honil ji. Měla strachy tak těžké nohy, že nemohla utíkat. Zahnal ji do sklepa a tam ji zkopal. Když se dovlekla zpátky domů, konečně se po něm matka ohnala, že na děti jí sahat nebude.
Své matce dodnes nerozumí, sedm let se s ní neviděla. Mezitím se sama vdala a porodila. Manžel, otec společné dcery, byl údajně velmi hodný člověk, měl po rodičích dům. Ale po čase se ukázalo, že nebude vůbec schopen uživit rodinu. Jen ležel, kouřil trávu a „byl v pohodě“. Pacientka se rozvedla a sblížila s dalším mužem a jeho dvěma dětmi. Sestěhovali se bez svatby a ona očekávala, že ji bude živit. Před třemi lety ztratila práci, nemohla najít novou a bývalý muž ani na dítě nepřispíval. S novým partnerem ji nespojoval sex, ale koníčky, na které teď neměla vedle existenčních starostí čas ani chuť. On si ale našel mladší ženu, která s ním sdílela jeho zájmy a byla asi i sexuálně vstřícnější. Tak se před dvěma lety stalo, že se těžce nabytá stabilita v životě naší pacientky začala znovu rozpadat. Nepovšimla si, kolik ji to stojí sil. Lékařka na alergologii se nevyptávala a tak nemohla ani ona pochopit, proč v téže době trpí pacientka ucpaným nosem a dušností, příznaky, které obvykle doprovázejí pláč a úzkost. Velké zhoršení nastalo, když se žena dověděla, že její sokyně otěhotněla a nutí společného partnera, aby si ji vzal. Tehdy lékaři vyslovili diagnózu astmatu a nasadili kortikoidy.
Tentýž příběh mohl být převyprávěn zcela jiným způsobem. Např. vlastního otce mohla pacientka vnímat jako devastovaného alkoholika, připojit se v takovém mínění k matce a jejího nového partnera přijmout jako hrdinu, který se jich ujal. Každá verze je možná a ve skutečnosti nesporně také každý účastník příběhu má svou vlastní.[3] Dokonce i terapeut si vytváří hypotetickou verzi o životě pacienta, ovlivněn svým odborným zaměřením, psychoterapeutickou školou, ve které byl vzdělán, a nepochybně také svým vlastním osudem. V dalších verzích by se mohly objevit jiné příznaky, onemocnět by mohl jiný člen rodiny a někdo vedle něj by mohl být při svém vnímání událostí zdravější. Vidíme, že pojem objektivity zde nemá velký význam.
Nejde o to, jak to bylo „doopravdy“, co bylo důsledkem a co příčinou v duchu lineární kauzality a vědecké objektivity. Při snaze o nalezení pacientovy verze jeho prožívání a při hledání psychosociálních souvislostí nemoci také rozhodně nejde ze strany terapeuta o mocenské vyšetřování, kdo za co může, kdo je viníkem. Přesto, a snad právě proto, se téma viny může stát v bezpečné neobviňující atmosféře důležitou součástí kladení otázek a hledání odpovědí. Znejasnění bývá výsledkem nevědomé psychologické obrany, když člověk nesnese konfrontaci s vnitřním konfliktem na vědomé úrovni, anebo k tomu není ještě zralý, anebo zůstává v terapeutické situaci nedůvěřivý. Pak pacient souvislost nepochopí, ani když ji má takřka před očima a disociace mezi příznakem a událostmi přetrvává. Obranu je třeba respektovat a získávat pacienta pro systematickou psychoterapii v delším časovém horizontu, kde se s tzv. odporem cíleně a šetrně pracuje, ať už v rámci individuální, skupinové nebo rodinné terapie. Jde především o to, abychom vstoupili do příběhu spolu s pacientem a jeho rodinou, abychom se na sebe vzájemně vyladili a abychom se poskytovali zvenčí svou profesionální výbavu a vcítění. Teprve později se budeme rozhodovat, jaký typ na tělo zaměřené léčby nebo psychoterapie zvolíme jako nejvhodnější. Terapeutický vztah je rovnoprávný, ale není symetrický.
Citovaná literatura
Boszormenyi-Nagy, I., Spark, G.: Unsichtbare Bindungen. Die Dynamik familiärer Systeme. Stuttgart (Klet-Cotta, 1981..... 1
Bowen, M.:Theory in the practice of psychotherapy. In: P.Guerin (Hrsg.): Family Therapy, New York, 1976 (Gardner)........ 1
Danzer, G.: Psychosomatika, Portál, Praha, 2001, Z něm orig.: Psychosomatik, Wissenschaftliche Buchgesellschaft, Darmstadt, 1998, přeložila R. Höllgeová....... 2
Neubauer, Z., Fiala, J.: Implikátní a explikátní řád živé skutečnosti; Skriptum přednášek, záv. pob. ČSVTS při fyziol. Ústavu ČSAV, Praha 1986, str.185... 2
Neubauer, Z.: Do světa na zkušenou čili O cestách tam a zase zpátky, Praha 1990)..... 2
Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata, G.: Paradoxon und gegenparadoxon. Stuttgart (Clett-Cotta), 1981................ 1
Stierlin, H.: Delegation und Familie. Franfurt (Suhrkamp), 1978................ 1
Szondi, L.: Mensch und Schicksal. Elemente einer dielektischen Schicksalwissenschaft (Anankologie). In: Wissenschaft und Weltbild. Nr.7/I, 2. s.15-34, Stiftung Szondi-Institut, Zürich 1954.... 2
Weitzsäcker, V. von: Välle und Probleme, Enke, Stuttgart 1951................ 2
-----------
[1] Už proto, že příběh vzniká hledáním smyslu i takových událostí, o kterých není jasné, jestli spolu vůbec mají vůbec něco společného. Hledání smyslu patří k základním lidským potřebám.
[2] Bateson G.: Mind and Nature, Introd. S.. překlad dle Neubauera
[3] Dell, P.F.: Understanding Bateson and Maturana…, str.19